長(zhǎng)沙醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方案最新消息：全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。日前，國(guó)務(wù)院發(fā)文批準(zhǔn)增加上海市、浙江盛湖南省等7省(區(qū)、市)作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)，《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會(huì)議上審議通過(guò)。作為湖南省會(huì)，長(zhǎng)沙市率先一步，配套綜合醫(yī)改方案，深化付費(fèi)方式改革，全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。

“醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫(yī)保付費(fèi)方式改革有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，將有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！庇浾咦蛉諒氖腥松缇肢@悉，全市醫(yī)保付費(fèi)方式改革正穩(wěn)步推行。

一、背景：醫(yī)保付費(fèi)方式改革是大勢(shì)所趨

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，其中醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)情況存在一定的不合理因素。2010年至，我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí)，參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用并沒(méi)有相應(yīng)地降低，反而呈上升態(tài)勢(shì)，醫(yī)?；鹗褂眯守酱岣撸@也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。

自啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，國(guó)務(wù)院將醫(yī)保付費(fèi)方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專門作了安排部署。人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部委連續(xù)出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革文件，要求開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開(kāi)展公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，建立以病種分值付費(fèi)為核心的總額控制付費(fèi)模式，出臺(tái)分級(jí)診療制度方案，嚴(yán)格目前不同級(jí)別醫(yī)院的職能，以單病種為主要標(biāo)志，確定不同級(jí)別醫(yī)院的收治病種、費(fèi)用水平、報(bào)銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法，逐步建立分級(jí)診療新秩序。

市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“醫(yī)保付費(fèi)方式改革是中央、盛市根據(jù)當(dāng)前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢(shì)，及時(shí)作出的、自上而下的重大部署，勢(shì)在必行?！庇浾吡私獾?，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì)城市及眾多二級(jí)地市都已開(kāi)展了醫(yī)保付費(fèi)總額控制改革，總額控制付費(fèi)方式已經(jīng)遍地開(kāi)花。

二、啟動(dòng)：穩(wěn)妥有序啟動(dòng)付費(fèi)方式改革

市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門和醫(yī)療醫(yī)保專家，多次前往醫(yī)院調(diào)研，反復(fù)開(kāi)展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報(bào)請(qǐng)市長(zhǎng)辦公會(huì)審定通過(guò)后，出臺(tái)《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，與分級(jí)診療方案、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案一起，成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。

今年3月17日，市委、市政府召開(kāi)長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員大會(huì)，明確從2018年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方案，并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對(duì)我市病種分值總額控制付費(fèi)模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革，省醫(yī)保也將同步實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。

三、政策：對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行約束

長(zhǎng)沙醫(yī)保付費(fèi)總額控制方案是以醫(yī)保基金的實(shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開(kāi)透明”的方針，堅(jiān)持“保障基本、公開(kāi)透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)?？偪伢w系。

“總額控制付費(fèi)模式相對(duì)過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)方式有兩個(gè)重大變化?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變了?？傤~控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同城同價(jià)格”。當(dāng)醫(yī)院存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配;過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過(guò)度治療的約束。

二是結(jié)算辦法變了。過(guò)去是“病人先出院，醫(yī)保后結(jié)算”，總額控制實(shí)施“月度預(yù)撥、年度決算”，每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算，醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預(yù)算式”，從“后付制”走向“預(yù)付制”，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展。

據(jù)悉，按照總額控制付費(fèi)方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實(shí)總額控制付費(fèi)方案。

四、并重：兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值

“醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，同時(shí)保證醫(yī)院合理的經(jīng)營(yíng)收入，并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

針對(duì)大型公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高的實(shí)際情況，總額控制方案中設(shè)置了四個(gè)合理的補(bǔ)償措施，確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益，保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。

一是難度系數(shù)，對(duì)基金支出在該病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數(shù);二是無(wú)對(duì)照病種，對(duì)并發(fā)癥、綜合征較多、費(fèi)用較高的無(wú)對(duì)照病種病例，可根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況比照基準(zhǔn)病種核定病種分值;三是單列病例，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報(bào)單列病例，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi);四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況出現(xiàn)變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)審定，將酌情調(diào)整。另外，長(zhǎng)沙市將建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，每年年初提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于年中調(diào)整和年度決算。

五、意義：充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式功能

醫(yī)保付費(fèi)方式不僅具有支付功能，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用還具有引導(dǎo)作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過(guò)醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，同時(shí)能對(duì)醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。