無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，我們購(gòu)買(mǎi)的初衷就是在生病時(shí)能夠得到相應(yīng)的保障來(lái)減輕高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。但是一些人在投保此類保險(xiǎn)時(shí)過(guò)于理想化，認(rèn)為既然我出錢(qián)買(mǎi)了保險(xiǎn)，憑什么不能獲得理賠。這是因?yàn)樵卺t(yī)保中有一些除外責(zé)任，并不是保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推卸責(zé)任。

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。此類醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，具有盈利性質(zhì)。消費(fèi)者交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。

1、既往癥

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，有一大類情況被列入除外責(zé)任，那就是既往癥。什么是既往癥呢?既往癥是指在投保前已在醫(yī)院確診的某種疾病。投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之前，投保人要如實(shí)告知病史，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)投保人的情況做出承保、拒保、除外責(zé)任和加費(fèi)幾種處理。其中，除外責(zé)任的處理就是指被保險(xiǎn)人在投保之前已患有某種疾病，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核決定將該疾病及由該疾病可能引發(fā)的相關(guān)疾病加入除外責(zé)任。

2、“非疾病”

俗話說(shuō)“牙疼不是病，疼起來(lái)真要命”。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，牙疼確實(shí)不算病，治療牙齒的醫(yī)療費(fèi)不屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍。類似的“非疾病”有視力矯正及一些預(yù)防性手術(shù)。再者，與妊娠相關(guān)的，包括產(chǎn)前產(chǎn)后檢查，流產(chǎn)墮胎等都屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的除外責(zé)任。

3、連續(xù)投保五年內(nèi)核保標(biāo)準(zhǔn)不變

這種情況是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次患病，可以得到保險(xiǎn)公司賠付。從第一年投保算起的五年內(nèi)，均能得到賠付。但超過(guò)五個(gè)年度，保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行重新核保，審核過(guò)后可能會(huì)將該疾病列為除外責(zé)任。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種由政府承辦，向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供醫(yī)療保障。一般來(lái)說(shuō)，我國(guó)公民均有這種醫(yī)療保險(xiǎn)。不過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也不是所有情況都能報(bào)銷的。以下情況不能保險(xiǎn)：

1、未按規(guī)定期限繳費(fèi)或繳費(fèi)不足的;

2、因交通肇事、醫(yī)療事故或由第三方責(zé)任人造成傷害的;

3、因本人吸毒、打架斗毆、違法等造成傷害的;

4、因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進(jìn)行治療的;

5、在境外(含港、澳、臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的;

6、應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

7、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

8、國(guó)家、省政府有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項(xiàng)目及費(fèi)用。