勞動(dòng)者在工作中受傷的，可以享受相應(yīng)的工傷賠償。但是相關(guān)的補(bǔ)償需要備案，需要到勞動(dòng)局備案，是否需要到社保局備案？很多人都不清楚，下面的小整理為你的答案，希望能幫助你。
我應(yīng)該去社保局申請(qǐng)工傷賠償嗎？
所有工傷不一定要向社保局備案，但都要向勞動(dòng)局備案。許多企業(yè)不為員工購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)。只有當(dāng)他們購(gòu)買了社會(huì)保險(xiǎn)，他們才能把它歸檔到社會(huì)保險(xiǎn)局。
工傷賠償社保局可以全額先行賠付嗎
有充分證據(jù)證明，并經(jīng)人社局確認(rèn)，用人單位或者第三人不賠付的，可以申請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》
第四十一條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。
從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。
第四十二條 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
因此，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，你讀了這篇文章的引言后就明白了，這也是我們?cè)趯?shí)踐中需要理解的一點(diǎn)。相關(guān)法律還規(guī)定，勞動(dòng)局必須提出申請(qǐng)，而社會(huì)保障局不必提出申請(qǐng)。
我市工傷賠付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)務(wù)院新《工傷保險(xiǎn)條例》第五章關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定執(zhí)行?，F(xiàn)已報(bào)省法制辦審定,近期將發(fā)布。
今天,與每個(gè)人生活息息相關(guān)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》正式施行。市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人在線答疑,與廣大網(wǎng)民交流社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
問(wèn)題一濟(jì)南市工傷賠付條例什么時(shí)間能出臺(tái)?市人社局我市工傷賠付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)務(wù)院新《工傷保險(xiǎn)條例》第五章關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定執(zhí)行。其中510級(jí)傷殘工傷職工與單位解除終止合同時(shí),一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定,現(xiàn)已報(bào)省法制辦審定,近期將發(fā)布。
市政府制定工傷職工住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),將在貫徹省政府文件精神中一并發(fā)布。
問(wèn)題二醫(yī)保卡在外地能用嗎?市人社局醫(yī)?？壳霸谕獾?zé)o法使用。如果常駐外地或是退休后在異地安置,可以到市醫(yī)保辦辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用交回我市醫(yī)保部門按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
問(wèn)題三已參加生育保險(xiǎn)的女職工,生育后,怎樣撥付5個(gè)月工資?撥付給個(gè)人還是撥付給單位?按照什么比例撥付?市人社局手續(xù)齊全由用人單位經(jīng)辦人員到市醫(yī)保辦申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇,攜帶材料中包括生育女職工本人的建設(shè)銀行存折,人社部門將款項(xiàng)打到其本人的存折上。生育津貼的計(jì)算方法是2011年7月1日前的按照本人生育前12個(gè)月的平均繳費(fèi)工資計(jì)算,2011年7月1日《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施之后,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。
問(wèn)題四濟(jì)南市職工失業(yè)金最低是多少?市人社局濟(jì)南市歷下、市中、槐蔭、天橋、歷城的失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)為每月510元,長(zhǎng)清、章丘、平陰、濟(jì)陽(yáng)、商河的失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)為每月450元。
問(wèn)題五我在一家事業(yè)單位工作,妻子在一家個(gè)人公司上班,公司代繳各種保險(xiǎn)齊全。請(qǐng)問(wèn)生育險(xiǎn)如何報(bào)銷?程序和比例多少?市人社局手續(xù)齊全由用人單位經(jīng)辦人員到市醫(yī)保辦申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇,攜帶材料中包括生育女職工本人的建設(shè)銀行存折,人社部門將打到其本人的存折上。生育醫(yī)療費(fèi)用按照以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付順產(chǎn)1600元,陰式手術(shù)產(chǎn)2000元,剖宮產(chǎn)3800元
。生育津貼的計(jì)算方法是2011年7月1日前的按照本人生育前12個(gè)月的平均繳費(fèi)工資計(jì)算,2011年7月1日《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施之后,按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。
有許多人為了能夠讓自己減少一些醫(yī)療費(fèi)用上的支出，會(huì)花費(fèi)大把力氣購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。并且還會(huì)以多次購(gòu)買的方式來(lái)企圖獲取多次賠付，那么實(shí)際上，所有的醫(yī)療險(xiǎn)都可以重復(fù)報(bào)銷嗎?多買醫(yī)療險(xiǎn)真的可以多次賠付嗎,這里頭其實(shí)大有學(xué)問(wèn)首先，要了解醫(yī)療險(xiǎn)是否可以重復(fù)報(bào)銷的問(wèn)題，那么大家就必須要先了解醫(yī)療險(xiǎn)的分類。根據(jù)保險(xiǎn)金的給付方式不同，醫(yī)療險(xiǎn)大致可以分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)兩大類。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)際上就是遵循的補(bǔ)償原則，所以無(wú)論消費(fèi)者們購(gòu)買了幾份醫(yī)療險(xiǎn)，但是費(fèi)用只能報(bào)銷一次的。
這樣規(guī)定是為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，因此，消費(fèi)者們想要利用這種類型的產(chǎn)品進(jìn)行多次賠付是不現(xiàn)實(shí)的。而定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)值得就是住院津貼、補(bǔ)貼那些等。根據(jù)合同約定的數(shù)額來(lái)給付一定保險(xiǎn)金，因此，它與實(shí)際上所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的多少并無(wú)關(guān)系，只要被保險(xiǎn)人發(fā)生了符合合同條款規(guī)定的保障范圍責(zé)任，那么就會(huì)按照規(guī)定數(shù)額進(jìn)行賠付。所以在這種險(xiǎn)種而言，重復(fù)報(bào)銷的問(wèn)題實(shí)際上并不存在。賠付過(guò)后即證明保險(xiǎn)關(guān)系結(jié)束，合同失效。
所以消費(fèi)者們?cè)谫?gòu)買之前一定要咨詢好，以防后續(xù)發(fā)生糾紛問(wèn)題。除了上述這些問(wèn)題，事實(shí)上，有一些健康險(xiǎn)還是可以重復(fù)購(gòu)買并賠付的，比如以下幾種：
1、意外險(xiǎn)。意外險(xiǎn)是可以疊加的，在一定的保額范圍內(nèi)，都可以得到合理賠償。不過(guò)消費(fèi)者們需要注意的是，有些保險(xiǎn)產(chǎn)品在賠付一項(xiàng)上有具體規(guī)定，所以在購(gòu)買之前還是得看清楚。
2、重疾險(xiǎn)。在不同的保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，只要發(fā)生符合合同保障的病種，也可以獲得多家保險(xiǎn)公司的賠償。
3、定期壽險(xiǎn)。這類險(xiǎn)種也是可以獲取多次賠付的，即便購(gòu)買了不同保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，那么最后受益人可以獲得多家保險(xiǎn)公司的賠付。綜上所述，費(fèi)用報(bào)銷型的醫(yī)療險(xiǎn)在重復(fù)購(gòu)買上幾乎是沒有的，不過(guò)消費(fèi)者們也可以利用其它類的健康險(xiǎn)來(lái)提高自己的保障。
眾所周知，由于我國(guó)的醫(yī)保本身存在著諸多限制，如報(bào)銷范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)等，所以隨著我國(guó)人們生活水平的提高，已經(jīng)有很多人不滿足于醫(yī)保帶給自己的基本保障，還會(huì)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)作為補(bǔ)充。注意!商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)只限報(bào)銷一次,不可重復(fù)索賠商業(yè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)可以彌補(bǔ)社保醫(yī)療住院保險(xiǎn)報(bào)銷的不足，但是在投保的時(shí)候?qū)?bào)銷范圍也要進(jìn)行了解。有的保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)保是可以報(bào)銷全部或部分自付費(fèi)用的，有的保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)則按照一定的報(bào)銷比例來(lái)報(bào)銷。下面通過(guò)這則案例希望大家能對(duì)商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷有一個(gè)正確了解，不要進(jìn)入誤區(qū)。
你還記得幾年前那個(gè)老人倒地卻不知道該不該扶的消息嗎？不少網(wǎng)友表示，我們都有一顆善良的心，當(dāng)我們看到老人摔倒在地時(shí)，我們當(dāng)然想扶他，但我們不想因?yàn)槔先说暮眯膸椭焕先嗽┩?，造成名譽(yù)和金錢的損失，所以扶老人也有索賠的風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)到理賠風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在理賠中面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是什么？
雖然風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)只有一個(gè)詞的區(qū)別，但有很大的差別，它們相互補(bǔ)充，相互生存。因?yàn)闆]有風(fēng)險(xiǎn)，就沒有保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致?lián)p失，保險(xiǎn)專門賠償風(fēng)險(xiǎn)造成的損失。保險(xiǎn)公司雖然是提供這種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膶I(yè)機(jī)構(gòu)之一，但也面臨著諸多的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)。特別是保險(xiǎn)公司中專門從事?lián)p失補(bǔ)償?shù)睦碣r環(huán)節(jié)，也需要積極采取應(yīng)對(duì)措施，化解、轉(zhuǎn)嫁這些風(fēng)險(xiǎn)，從而保障保險(xiǎn)公司健康、穩(wěn)定的發(fā)展。
1.重大自然災(zāi)害頻發(fā)
中國(guó)是受自然災(zāi)害侵襲最嚴(yán)重的國(guó)家之一，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，因?yàn)樽匀粸?zāi)害原因?qū)е碌睦碣r成本支出也在逐年增加。
2.金融危機(jī)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)
高度關(guān)注由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)：一是對(duì)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，包括在建工程，要重點(diǎn)關(guān)注火災(zāi)事故，對(duì)涉及國(guó)際市場(chǎng)需求下降、價(jià)格大幅波動(dòng)的行業(yè)，要提高對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的敏感性，做好可疑賠案的調(diào)查取證工作。二是對(duì)于一些貸款保證保險(xiǎn)，要特別注意被保險(xiǎn)人的資信，主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)事故處理的介入力度，減少對(duì)理賠帶來(lái)的影響。三是對(duì)于農(nóng)業(yè)、進(jìn)出口貨運(yùn)等保險(xiǎn)，要密切防范因?yàn)楫a(chǎn)品價(jià)格波動(dòng)所帶來(lái)的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。四是對(duì)于一些從事產(chǎn)品加工出口的中小企業(yè)，由于訂單減少，有可能試圖轉(zhuǎn)嫁損失，因此易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。
3.行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)不理性
企業(yè)賠付風(fēng)險(xiǎn)的增加還表現(xiàn)在行業(yè)的不理性競(jìng)爭(zhēng)上，隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，承保費(fèi)率持續(xù)下降，手續(xù)費(fèi)大幅上漲，成本的增加將直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率的上升。此外，個(gè)別保險(xiǎn)公司為了實(shí)現(xiàn)業(yè)績(jī)指標(biāo)，過(guò)于注重規(guī)模，缺乏效率和成本觀念，不同程度地增加銷售折扣，降低承保質(zhì)量，必然導(dǎo)致賠付成本的增加。
意外損傷穩(wěn)妥是人身穩(wěn)妥業(yè)務(wù)之一。以被穩(wěn)妥人因遭受意外損傷形成逝世、殘廢為給付穩(wěn)妥金條件的人身穩(wěn)妥。其基本內(nèi)容是：投保人向穩(wěn)妥人交納一定的穩(wěn)妥費(fèi)，假如被穩(wěn)妥人在穩(wěn)妥期限內(nèi)遭受意外損傷并以此為直接原因或近因，在自遭受意外損傷之日起的一定時(shí)期內(nèi)形成的逝世、殘廢、支出醫(yī)療費(fèi)或暫時(shí)損失勞動(dòng)能力，則穩(wěn)妥人給付被穩(wěn)妥人或其受益人一定量的穩(wěn)妥金。其保證項(xiàng)目有兩項(xiàng)，即逝世給付和殘廢給付。
在本篇文章中您將會(huì)了解到以下信息。
1、意外險(xiǎn)是怎么賠付的需要注意什么?
2、意外險(xiǎn)賠付有哪些標(biāo)準(zhǔn)?
3、意外險(xiǎn)申請(qǐng)賠付的程序是什么?
第一部分：意外險(xiǎn)就是針對(duì)意外事故給人身或經(jīng)濟(jì)造成傷害或損失后進(jìn)經(jīng)濟(jì)賠付補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。當(dāng)意外事故發(fā)生后，第一時(shí)間不要慌，可按照下面步驟進(jìn)行逐步實(shí)施。
1、第一時(shí)間撥打保險(xiǎn)公司客服電話，告知事故情況、保單、個(gè)人信息等，保險(xiǎn)公司會(huì)第一時(shí)間派保險(xiǎn)公司人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理和取證，并開具相關(guān)單據(jù)，記得要保存好這些單據(jù)。
2、意外事故住院或產(chǎn)生其他費(fèi)用的情況后，保留醫(yī)院住院憑證、診斷信息、支出手續(xù)等。
3、投保人將上述證據(jù)遞交給保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行審核確定后，就會(huì)有具體的結(jié)果，意外險(xiǎn)可以賠付還是拒賠，賠付多少都會(huì)有一個(gè)結(jié)果。
第二部分：意外險(xiǎn)賠付有哪些標(biāo)準(zhǔn)?
1、必須是非疾病導(dǎo)致的。比如癲癇發(fā)作、腦溢血等不屬于意外事故，因?yàn)檫@些是由身體自身的問(wèn)題導(dǎo)致的。
2、發(fā)生意外且被真正的傷害。有些意外事故時(shí)發(fā)生了，比如不小心摔倒或者觸電，但是被保險(xiǎn)人卻沒有受到傷害，那么也就不會(huì)給予理賠。
3、意外事故發(fā)生。事情是不可預(yù)見的，比如墜機(jī)，但是有些可預(yù)見且無(wú)法抗拒的，比如飛機(jī)出現(xiàn)故障跳傘逃生、輪船失火跳海、見義勇為等是屬于意外事故的范疇之內(nèi)的。
4、突發(fā)事件。觸電、跌落等都屬于意外事故，但是由于長(zhǎng)期因素導(dǎo)致的職業(yè)病不在賠償?shù)姆懂爟?nèi)。
5、外來(lái)因素造成的傷害。根據(jù)意外保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司會(huì)給予四種賠付：殘廢給付、身故給付、醫(yī)療給付和停工給付，至于給予標(biāo)準(zhǔn)要按照合同規(guī)定進(jìn)行賠償，比如殘廢給付，殘廢等級(jí)不同給付金額也不同。
第三部分：意外險(xiǎn)申請(qǐng)賠付的程序是什么?請(qǐng)繼續(xù)往下看三點(diǎn)。
1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠。
2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時(shí)所須手續(xù)：醫(yī)學(xué)診斷證明、有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方、本人身份證或戶籍證明復(fù)印件等。
3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)作出結(jié)案通知，一般為7日。被保險(xiǎn)人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍等材料證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。
包裝制品公司為48名員工購(gòu)買了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，在招聘了新的員工后，該公司便向保險(xiǎn)公司提出了變更被保險(xiǎn)人的申請(qǐng)。然而就在申請(qǐng)當(dāng)天，該公司發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致新員工黃某死亡。該公司向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)遭到了拒絕，便把保險(xiǎn)公司告上法院。法院審理此案認(rèn)為，事故發(fā)生之時(shí)被保險(xiǎn)人確實(shí)不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司拒賠成立，駁回了包裝公司的訴訟請(qǐng)求。
事件回放：
申請(qǐng)變更被保險(xiǎn)人當(dāng)日死亡
作為一個(gè)制造業(yè)城市，東莞企業(yè)為員工購(gòu)買保險(xiǎn)是被廣為接受的降低風(fēng)險(xiǎn)的方式，其中較常見的險(xiǎn)種就包括團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)合同可依據(jù)員工的流動(dòng)變更被保險(xiǎn)人的姓名。東莞市一家包裝制品公司為全體48名員工購(gòu)買了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為人民幣10萬(wàn)元。
2009年12月18日，該公司向保險(xiǎn)公司遞交了變更新員工黃某在內(nèi)的11名新員工為被保險(xiǎn)人的申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司當(dāng)日受理了申請(qǐng)。不幸的是，當(dāng)日該公司發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致黃某死亡。
事發(fā)后，該公司積極與死者黃某的家屬協(xié)商賠償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方就賠償金額達(dá)成了一致，公司先支付墊付款10萬(wàn)元,并約定由黃某的家屬將向保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)金的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給該公司，公司取得了代位理賠權(quán)。
保險(xiǎn)公司：
不在保險(xiǎn)期間內(nèi)拒理賠
取得代位理賠權(quán)后，該公司向保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，但遭到了拒賠。保險(xiǎn)公司表示，黃某在未指定受益人的情況下身故，其法定繼承人是由于繼承權(quán)獲得保險(xiǎn)金的請(qǐng)求權(quán)。繼承權(quán)具有鮮明的身份色彩，具有不可轉(zhuǎn)讓性，故黃某的家屬和該公司之間轉(zhuǎn)讓理賠權(quán)的協(xié)議無(wú)效。
另外，依照保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，投保人需要加保的，應(yīng)書面通知，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意并收取相應(yīng)保費(fèi)后，保險(xiǎn)公司才開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雖然該公司遞交變更黃某為被保險(xiǎn)人的時(shí)間與保險(xiǎn)事故發(fā)生日為同一天，但根據(jù)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的批單可知，黃某的保險(xiǎn)生效日期為2009年12月19日零時(shí)，而黃某已于2009年12月18日發(fā)生事故身亡，因此不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司無(wú)需給付意外傷害保險(xiǎn)金。
對(duì)于保險(xiǎn)公司的拒賠理由，該公司表示不認(rèn)可，于是將保險(xiǎn)公司起訴至東莞市第三人民法院。
法院判決：
保險(xiǎn)公司拒賠成立
東莞市第三人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，黃某的家屬將向保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)金的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給該公司，并不是轉(zhuǎn)讓繼承權(quán)，轉(zhuǎn)讓協(xié)議書意思表示真實(shí)，不違反法律禁止性規(guī)定，合法有效。
另外，根據(jù)雙方確認(rèn)的相關(guān)材料，法院查實(shí)包裝公司申請(qǐng)變更黃某為被保險(xiǎn)人的日期為2009年12月18日。
法院認(rèn)為，根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定及保險(xiǎn)法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)應(yīng)以保險(xiǎn)公司審核并同意承保為生效要件之一。保險(xiǎn)公司接收申請(qǐng)變更黃某為被保險(xiǎn)人并審核的日期是2009年12月18日，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的期限是2009年12月19日零時(shí)起。因?yàn)榘干媸鹿拾l(fā)生之時(shí)，并不在保險(xiǎn)期間內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司拒賠成立。
我在保險(xiǎn)公司購(gòu)買了20萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)。聽業(yè)務(wù)員說(shuō)，重大疾病保險(xiǎn)有觀察期，觀察期內(nèi)發(fā)生重大疾病不能獲得賠付，過(guò)了觀察期才可以。請(qǐng)問(wèn)什么是觀察期？為什么會(huì)設(shè)定一個(gè)觀察期呢？
解答：
觀察期是指在醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)這些健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人在首次投保時(shí)，從合同生效日算起的一段時(shí)間內(nèi)，被保險(xiǎn)人患病所發(fā)生的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予賠付。從觀察期的時(shí)限來(lái)看，在各保險(xiǎn)公司普通住院類醫(yī)療保險(xiǎn)中，觀察期一般為30天或90天；在重大疾病保險(xiǎn)中，觀察期一般為90天或180天，也有一年的。
在保險(xiǎn)條款中設(shè)置觀察期，主要目的是更好地保護(hù)誠(chéng)信投保人和被保險(xiǎn)人的利益，有效防范帶病投保的現(xiàn)象。有少數(shù)客戶在自己身體健康時(shí)不愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)身體出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，馬上主動(dòng)向保險(xiǎn)公司投保，并刻意隱瞞病史。如果保險(xiǎn)公司理賠了，就損害了其他誠(chéng)信投保人和被保險(xiǎn)人的利益，違背了公平、公正的原則。
意外醫(yī)療險(xiǎn)的賠付是有期限的，保險(xiǎn)條款中明確指出，被保險(xiǎn)人自遭受意外傷害之日起180天內(nèi)，換句話說(shuō)，倘若離此意外事故超過(guò)180天，就不屬于此次意外事故的理賠范圍。
張先生買了一份保單，其中包括住院費(fèi)用補(bǔ)償險(xiǎn)6000元、意外傷害險(xiǎn)20萬(wàn)元和意外醫(yī)療險(xiǎn)5萬(wàn)元。前不久，張先生從樓梯上摔下來(lái)，左腳小腿粉碎性骨折，經(jīng)過(guò)手術(shù)，在腳里打了鋼板，醫(yī)生建議張先生靜養(yǎng)一年，等骨頭長(zhǎng)好再進(jìn)行拆板手術(shù)。
張先生一年后才進(jìn)行拆板手術(shù)，意外醫(yī)療險(xiǎn)可以賠付嗎?應(yīng)該如何賠付？
****回答：
意外醫(yī)療保險(xiǎn)金是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，在醫(yī)院門急診或普通病房住院進(jìn)行治療，對(duì)每次意外傷害事故發(fā)生之日起180天內(nèi)產(chǎn)生的合理且必需的急救車費(fèi)，及符合投保所在地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用。在扣除一定的免賠額后，保險(xiǎn)公司按100%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。
但需要注意的是，意外醫(yī)療險(xiǎn)的賠付是有期限的，保險(xiǎn)條款中明確指出，被保險(xiǎn)人自遭受意外傷害之日起180天內(nèi)，換句話說(shuō)，倘若離此意外事故超過(guò)180天，就不屬于此次意外事故的理賠范圍。所以，張先生在一年后進(jìn)行拆板手術(shù)，意外醫(yī)療險(xiǎn)是不賠的。
不過(guò)，因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用補(bǔ)償險(xiǎn)一般沒有期限限制，所以張先生還是可以在住院費(fèi)用補(bǔ)償險(xiǎn)里得到賠付。